Il disturbo dissociativo dell’identita’ (DID), l’amnesia dissociativa e la fuga dissociativa
L’amnesia dissociativa, la fuga dissociativa, il disturbo dissociativo dell’identita’ e il disturbo acuto da stress hanno una base psicodinamica comune.
L’amnesia dissociativa implica uno o piu’ episodi di incapacita’ a ricordare un importante trauma personale.
La fuga dissociativa coinvolge un improvviso e inaspettato allontanamento da casa a cui si associa l’incapacita’ di ricordare il proprio passato e una certa confusione sulla propria identita’ personale.
Il disturbo dissociativo dell’identita’ (DID), precedentemente definito come disturbo da personalita’ multipla, riguarda la presenza di due o piu’ identita’ o stati della personalita’ distinti, ciascuno con le proprie modalita’, relativamente stabili, di percezione, di relazione, di pensiero rispetto all’ambiente e al Se’.
L’amnesia dissociativa puo’ essere la piu’ comune tra i disturbi dissociativi, ma la diagnosi e’ spesso complicata dal fatto che quasi tutti i pazienti con questa condizione hanno anche altre diagnosi psichiatriche.
Il ruolo preciso del trauma infantile nell’eziologia e nella patogenesi del disturbo dissociativo dell’identita’ (DID) e’ molto controverso. La maggior parte degli esperti e’ d’accordo sul fatto che il trauma da solo non e’ sufficiente per causare un DID.
Kluft ha fondato la teoria eziologica su alcuni fattori in particolare quali la vulnerabilita’ alla dissociazione, ossia la capacita’ di attuare una dissociazione difensiva nei confronti di un trauma; la presenza di esperienze traumatiche travolgenti nella vita di queste persone, come un abuso fisico o sessuale, che superano le capacita’ di adattamento e le consuete operazioni difensive del bambino; contatti rassicuranti e ristrutturanti con figure genitoriali o altre persone significative non sono possibili per cui il bambino avverte una profonda inadeguatezza della capacita’ di proteggersi dagli stimoli. Una implicazione di questo modello eziologico e’ che il trauma e’ causa necessaria, ma non sufficiente per sviluppare un DID. Non tutti coloro che subiscono un abuso da bambini sviluppano un disturbo dissociativo dell’identita’ (DID). Un’esperienza traumatica puo’ portare ad una varieta’ di conflitti, come colpa legata ad uno stato di eccitazione sessuale o colpa per una collusione con i responsabili dell’abuso.
In uno studio su donne adulte con una storia di incesto, la gravita’ dell’abuso non era significativamente correlata con l’attaccamento in eta’ adulta in quanto i bambini vittime di abusi, in grado di mentalizzare possono evitare
L’attaccamento del bambino e’ influenzato quasi interamente dalla relazione con i genitori ed e’ relativamente indipendente da influenze genetiche.
Inoltre la capacita’ della madre di riflettere sui propri e sugli altrui stati mentali sembra essere un fattore in grado di predire l’evoluzione della relazione che si crea tra lei ed il bambino. Rispetto a genitori che presentano scarse capacita’ riflessive i genitori che sono in grado di riflettere sui propri e sugli altrui stati mentali hanno probabilita’ 3 o 4 volte maggiori di crescere dei bambini sicuri.
Gli studi su trauma e attaccamento possono aiutarci a comprendere alcune delle difficolta’ incontrate dalle persone gravemente traumatizzate come un risultato della loro ridotta capacita’ di mentalizzazione, cioe’ la capacita’ di pensare in maniera riflessiva a se stessi e alle esperienze relazionali. Queste persone si adattano alla prospettiva intollerabile di immaginare gli stati mentali dei loro torturatori distruggendo difensivamente la rappresentazione di sentimenti e pensieri. Evitano di pensare al pensiero.
Un obiettivo del percorso psicoterapeutico e’ quello di aiutarli a ristabilire funzioni mentali quali in particolare la capacita’ di riflessione e di mentalizzazione, cosi’ che essi possano sviluppare una rappresentazione di se’ e degli altri piu’ coerente.
Per quanto riguarda i comportamenti autodistruttivi delle persone che soffrono di disturbo dissociativo dell’identita’ (DID) e’ importante spiegare che la rivittimizzazione e’ uno schema di comportamento che queste persone condividono con altre vittime di incesto e di abusi infantili.
Esistono alcune differenze di genere in questo schema di riattualizzazione della vittimizzazione. Gli uomini e i ragazzi che hanno subito abusi tendono a identificarsi con i loro aggressori e a vittimizzare altri una volta adulti, mentre le donne spesso si legano a uomini che hanno comportamenti di abuso. I bambini che subiscono abusi giungono alla conclusione che un genitore che li tratta male sia preferibile a una totale assenza di genitori.
La prevedibilita’ di tali relazioni li aiuta a difendersi dalla paura di essere abbandonati. La ripetizione di relazioni traumatiche rappresenta un tentativo di gestire attivamente traumi vissuti passivamente. Le vittime cercano di avere un maggior controllo su tutto cio’ che, durante l’infanzia, era completamente al di fuori del loro controllo.
I genitori che abusano dei figli sono stati spesso essi stessi vittime di abuso. Provano un grande risentimento per il fatto che la loro innocenza sia stata violata in cosi’ tenera eta’. Questi genitori possono essere profondamente invidiosi dell’innocenza dei figli e abusando di loro in realta’ attaccano e danneggiano cio’ che venne loro sottratto in modo simile.
Nel percorso psicoterapeutico con persone che soffrono di disturbo dissociativo dell’identita’ e’ comune che queste persone siano profondamente fedeli agli oggetti che hanno interiorizzato che hanno abusato di loro e che siano restii a rinunciare al legame attraverso processi di integrazione e lutto.
Quando una persona che soffre di disturbo dissociativo dell’identita’ presenta diverse personalita’ nel setting clinico la psicoterapeuta deve trattarle come aspetti della stessa persona e deve essere pronta nel momento del passaggio da una personalita’ all’altra e cercare di esplorare insieme con la persona che cosa attiva il passaggio.
La dissociazione all’interno della psicoterapia e’ di solito una fuga difensiva da qualcosa che produce dolore o ansia. Questo bisogno di fuga alla fine puo’ essere portato alla consapevolezza della persona.
La maggior parte delle persone che hanno subito abusi ha dei chiari ricordi che durano per tutta la vita e in questi casi lo psicoterapeuta puo’ empatizzare con le loro esperienze ed esplorare i significati personali specifici del trauma.
Quando i ricordi sono recuperati nel corso della psicoterapia il terapeuta e il paziente di fatto non sanno quanto questi ricordi siano affidabili. Ampie ricerche hanno indicato che il ricordo non e’ una registrazione fissa di un’esperienza impressa in modo indelebile nella mente come se l’evento fosse stato filmato. I ricordi possono essere veri, ma non affidabili, un ricordo puo’ avere dei falsi dettagli pur derivando da un evento reale.
Quando si verifica un trauma prima dei 3 o 4 anni di eta’ esso non viene registrato dal sistema della memoria esplicita ma puo’ essere codificato in quello della memoria procedurale implicita. Un trauma che si verifica dopo i 4 anni di eta’ e’ di solito registrato come un ricordo esplicito almeno in una certa misura.
La ripetizione traumatica appare guidata dalla memoria procedurale implicita. I ricordi vengono ripetuti piuttosto che espressi verbalmente.
Anche se lo psicoterapeuta non puo’ sapere con certezza se i ricordi impliciti che si svelano nella relazione psicoterapeutica forniscono un quadro affidabile di cio’ che e’ accaduto nell’infanzia di quella persona, tali ricordi sono ugualmente molto importanti in quanto rivelano come quella persona ha vissuto le sue esperienze da bambino.
Cio’ che le persone ricordano e’ sempre un complesso impasto di fantasia e realta’.
In assenza di una madre in grado di fornire un’esperienza sensoriale rassicurante il bambino non puo’ essere in grado di stabilire una sicura sensazione di limitazione sensoriale. L’automutilazione, cosi’ comune nelle persone che soffrono di disturbo dissociativo dell’identita’, puo’ essere compresa come una modalita’ per ristabilire i limiti del confine cutaneo al fine di affrontare l’ansia della perdita dell’integrita’ dei confini dell’Io.
